RESEÑAS MTH
REFORMA A LA SALUD: ¿SI O NO?
Cinco razones por las cuales la propuesta de Petro
no resuelve los problemas de fondo del sistema de salud colombiano
@Ramón Abel Castaño MD, PHD Segunda reimpresión abril 202
El debate de la reforma a la salud, en proyectos acumulados, entra ahora a la Plenaria de la Cámara. Ojalá sea menos estrepitoso – el debate – que en el Senado, y quizás ayude la mayor juventud de los representantes que - ojalá- no tengan ciertas mañas adquiridas por los largos periodos de algunos de los senadores. Y ahora al grano, es decir, al libro.
*(los números entre paréntesis corresponden a las páginas)
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Quizás en un país como Colombia, en el que todo el mundo se presume doctor (me refiero al título) mientras no se demuestre lo contrario, y en el que muchos “pontifican” sobre temas sin conocerlos, en esta reseña hace falta empezar con el “pedigree” del autor y su experiencia.
Es médico de la Universidad CES, Master en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard (1997); PHD en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (2007) y miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia., además de asesoría en el tema y su larga experiencia profesional.
Para afirmar de una vez lo que plantea el autor en la carátula, debe estar muy seguro de su demostración en el sentido de que ni esta reforma (ni por cierto las anteriores, - subraya ) resuelven algunos de los problemas estructurales del sistema de salud. El principal problema: el sobre/sub tratamiento ineficiente por fragmentación de los servicios (como en un supermercado digo yo, a mi modo de ver, debido a una concepción neoliberal del tema).
Pero vamos a lo necesario, que comparto: plantea el autor que en Colombia se refuerce el papel de los médicos en la eficiencia en el gasto en atención curativa. ¿Qué es la eficiencia? Simplemente el logro de mejores resultados, lo mismo aquí que en Estados Unidos y en Cafarnaún.
En el caso concreto de Colombia, explica en detalle Castaño, los hospitales se acostumbraron al pago por servicio como manera de sacarlos adelante, induciendo la demanda y produciendo lo que llama un “efecto paradójico” ( 58 y siguientes).
Pero en el meollo está la realidad: “cuatro de cada cinco pesos que se gastan en salud en Colombia dependen de decisiones médicas”. Por eso, un mejoramiento modesto de un 10% de eficiencia repercutirá en el gasto total del sistema” (60)
INCERTIDUMBRE
Sostiene el autor que al factor “incertidumbre“ no se le ha dado importancia, de tal manera que se mezcla con la estandarización y, por lo mismo, produce ineficiencia. OJO : no se trata de concluir sobre las ineficiencia de los médicos sino, por el contrario, de darles mayor poder de decisión, pero con auto-regulación de la misma profesión y “gobernanza clínica” de los médicos es decir, con políticas, lineamientos claros, y rendición de cuentas ante los pares (65)
En otras palabras, lo lógico es que a lo “estandarizable” con baja incertidumbre (es decir , predecible y poco variable) no se le mezclelo no estandarizable (de alta y media alta estandarización).
Estandarizable es , a mi modo de ver, un término mas neutro que el de riesgo, en el sentido de que una gripa no se mezcle en el mismo costal con una neumonía como lo demuestra el autor al hablar de eficiencia. Muchos procesos son estandarizables ( cita como ejemplo cataratas, operación de la rodilla, diabetes, hipertensión arterial, asma etc).
LIDERAZGO, PERO NO POLÍTICO
Hoy y desde 1995, considera el autor, se han seguido perpetuando los ciclos de atención. Eso requiere que “el liderazgo médico se vuelva un elemento fundamental para el desarrollo de nuevos modelos de prestación (69 y siguientes). Ese liderazgo implica dos dimensiones: definir procesos de diagnóstico y tratamiento; y definir los procesos para que haya mayor probabilidad de éxito.(72) Eso implica lo que los médicos llaman protocolos pero también autonomía médica para lidiar la incertidumbre
Señala el autor que hoy, el modelo prevalente es aquel “en el que el médico trabaja en dos o tres sitios diferentes, con un bajo sentido de pertenencia, y se evalúa su productividad en unidades facturadas” (74)
Por eso, el doctor Castaño constata que con las tres variables (estandaribilidad, delegabilidad y separabilidad) se pueden identificar múltiples opciones en modelos de prestación”. Dicho de otro modo, una mejor organización del sistema con base en especialización, con base en condición médica o enfermedad, y pagos prospectivos por grupos de riesgo. Eso sucede ya con los nefrólogos, señala.
En lo que llama el autor un recorrido tortuoso (84), las fragmentaciones y la imposibilidad de integrar ciclo de atención, han llevado a ineficiencias del sistema de salud (85 y ss), por la que llama una “maraña de contrataciones”, es decir, problemas estructurales que persistirán, de no resolverse el problema.
Ese, en el fondo, ha sido el problema colombiano en muchos sectores. Organizar el despelote – perdónenme la expresión- es una tarea difícil pero inevitable. Además, los hospitales deben cubrir los costos de su capacidad ociosa. Eso implica, desde luego, a mi modo de ver, que sus directores se nombren por capacidad y no por palanquería.
Otro estereotipo que, en manera de finanzas explica el doctor Castaño, es creer que la promoción, prevención y detección temprana de enfermedades como el cáncer de mama, además de proporcionar mas bienestar y años de vida, también mejoran las finanzas de la salud. Es inexacto- comenta. ¿ la razón? aparecen o crecen nuevas enfermedades cada vez más costosas atender como la demencia en esta era. (99 y ss).
El Doctor Castaño tambien analiza las externalidades producidas, por ejemplo, por enfoque de “silos poblacionales”, que frena el enfoque territorial y otros aspectos de economía de la salud en Colombia, que no del caso analizar pero recomendadas para entender mejor los problemas, así como otra dura realidad: las todavía débiles capacidad y competencias de los municipios, así como las presiones de los grupos de interés para afrontar esa economía de la salud.(100 a 104)
Dicho de otro modo, en lo que a veces se parece a un mercado persa, con moscos como a veces lo son los actores políticos locales (los términos en bastardilla son míos) es cada vez más necesario un enfoque integrador, recalca. Y señala que hay experiencias positivas. Ejemplo: en Barranquilla Salud a Su Casa, y El Caminante. En conclusión, se requieren liderazgos de las Secretarías de Salud y mejor nivel técnico de los funcionarios.
Desde luego, la solución del problema no está en estatizar y el autor considera cuestionable el supuesto de que acabaría con “el enfoque mercantilista de la salud” (115) En otras palabras, los retos de coordinación y de continuidad en la atención de mediana y de alta complejidad son más de organización que de reforma.
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¿DISCUSIONES ESTÉRILES?
En ese sentido, a mi modo de ver y después del irrespetuoso y maltratador asedio con que ciertos sectores de la salud atacaron a la Dra Corcho, ojalá que, en la Cámara, las propuestas legislativas acumuladas no terminen en los habituales zafarranchos, productos más de la ignorancia – como sucedió a veces en el Senado- que del estudio de las fallas del sistema de salud.
El libro contribuye a aclarar la discusión estéril sobre si se van a acabar o no las EPS que siguen el modelo de “competencia gestionada”, ni tampoco estimula otra discusión estéril sobre si se prefiere el enfoque de mercado o los modelos estatales en la gestión de riesgos ( 134 y ss). ¡Qué le vamos a hacer!: para bien o para mal, así nos tocó, dejemos de especular y de soñar.
En todo caso, como lo explica el Dr. Castaño, la máxima integración funcional ( en la práctica es la integración organizacional) se logra en el que llama “sistema cerrado”. Consta de 3 partes : 1- equipo del nivel básico ( médico básico,+ enfermera+ profesionales de apoyo ; 2-Una cultura médica que se acostumbre a rendición de cuentas; 3- Un sistema de información “robusto” ( lo que hoy permite internet bien utilizado). Cita como buen ejemplo los “Patient Centered Medical Homes “ (PCMH) (152).
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Los mortales colombianos no sabemos en qué está la discusión de la reforma en el Congreso: como ya lo expliqué, los periodistas reporteros en salud no se ocupan de lo que está en juego, sino en obsesionarse en informarnos en queé está el trámite por el Congreso, en la politiquería y quien pelea con quien)
Entonces, no sobra reiterarlo, además de recomendar la lectura del libro de Ramón Abel Castaño: no se trata de acabar las EPS, sino de hacerlas mas eficientes en sus propósitos, a mi modo de ver.
Ya el Contralor (e) ha señalado con claridad algunas fallas en la manera como las EPS gestionan los recursos, lo que no quiere decir, ni mucho menos, que sean el mismo diablo encarnado en ellas.
Además, para que el sistema sea eficiente, a mi modo de ver, en esa etapa reorganizacional se necesitan ya no tanto médicos o abogados, sino también los que sepan hacer cuentas y evaluarlas (por ejemplo, contadores, economistas comprobados y, por supuesto, ningún politiquero).
Señala el autor dos experiencias fatídicas que no se pueden repetir: la decisión de contratación abierta del Instituto de Seguros Sociales, iniciativa del entonces Presidente del ISS Carlos Wolf (155) que llama “lesión aprendida” ; y los recobros al FOSYGA , que llevaron a una crisis de cartera, hasta que el gobierno, en el 2020 impuso una restricción presupuestaria dura. A lo que hay que agregar los “enormes riesgos” del pago por servicios estilo SOAT, en los que no se pueden hacer contrataciones de tipo prospectivo (156).
Por supuesto, el autor es contrario al pago directo desde el Adres, que tiene algo de Estatista. En todo caso, a mi modo de ver, lo más importante va a ser la muy estricta auditoría de las cuentas, que es el punto clave, trátese de pagador único o multiple. (156 y ss)
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YA NO ES HORA DE ESTEREOTIPOS...
Un mejor conocimiento de la manera como funciona el sector salud servirá para romper estereotipos muy populares como el de que la salud es un “negocio” que tiene connotaciones peyorativas.
Observa el autor con razón que “también se pueden obtener excedentes haciendo las cosas bien“ y costo efectivas, sobre todo cuando en vez de pago por servicios se debe contratar por modalidades prospectivas “ que permitan integrar el círculo de atención por grupos de riesgos (159)
Interesante el análisis que hace el autor de un sistema hispanoanericano que puede servir de buen ejemplo: Costa Rica, aunque reconoce que su condición de territorio pequeño hace más fácil la tarea.
Entre las dos opciones de restricciones presupuestarias duras - a su modo de ver la ley 100 las creó- solo hay dos caminos: el de las que llama acciones virtuosas ( promoción, prevención, detección y atención oportuna) o acciones perversas ( barreras de acceso y “amordazar al médico") (160)
Otro estereotipo analizado por el autor: que lo público es corrupto y lo privado no, lo que a mi modo de ver, debe atacarse en ambos frentes porque la corrupción anda por todas partes .
Ojalá el Congreso, en su sabiduría, no permita comprobar el alarmismo que reina, según el cual se va a acabar con la intermediación administrativa. Nuevamente en este caso, tanto el periodismo como los propios congresistas deberían informarnos en detalle en qué va el asunto, cuanto se retome la discusión, lo que sucederá, parece, el 7 de noviembre.
INEQUIDADES REALES
El último capítulo aborda un tema socialmente clave sobre el cual también hay no pocos estereotipos, reiterados, de manera constante por el Gobierno: las inequidades .
En otras palabras, en salud, la situación no es per sé tan grave en Colombia como si lo es por otros determinantes sociales de la inequidad, como el comportamiento de las autoridades , y externalidades territoriales.
Las que el autor llama “inequidades residuales”, siempre existirán en los sistemas de salud. En otras palabras, los problemas de drogadicción, desempleo, nivel educativo, hábitos no saludables, distancias geográficas, mal estado de vías terciarias, inciden mas directamente en la inequidad.
Sí: problemas generales de nuestro país también inciden. Por ejemplo, se puede observar que somos mas gordos porque comemos mas ·”chucherías“. Es decir tenemos hábitos no saludables de nutrirnos ( de allí la importancia de le ley aprobada por presión de Redpapaz, que obliga a las ya famosas etiquetas negras).
Ojalá que analicen los televidentes y radioescuchas los comerciales que promueven la deglución * de exceso en azúcares, sodio y similares, y anoten en un papelito las empresas que los estimulan, de donde van o vienen y lo que buscan, es decir, contrarrestar el impacto de la ley.
En el campo jurídico, el autor Ramón Abel Castaño recalca la importancia de la tutela como impulsadora de reacciones del sistema de salud. Otro ejemplo optimista: según el autor, ha sido exitosa la protección financiera, es decir, “evitar que los hogares paguen de su bolsillo la atención en salud”. (165)
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NO EXAGEREMOS: NI TAN TAN .. NI MUY MUY
Por fortuna, como lo demuestra la extensa bibliografía al final del libro, hay mas estudios actualizados de lo que se cree en el tema de la salud colombiana, como por ejemplo, en mortalidad materna, la reforma de los hospitales, los modelos comparativos de salud en el mundo, los estudios de la OCDE y otros organismos, aseguranientos y coberturas en salud, etc, etc.
Importante también será proyectar las consecuencias de lo que se apruebe en la reforma. Por ejemplo, comprobar si “un sistema de salud como el que plantean va a generar un crecimiento importante de los seguros privados” (186) ya que, basado en datos de la OIM, el doctor Castaño cree que sí, como sucedió en el Brasil. Alerta también sobre las consecuencias de los sistemas paralelos público y privado, que pueden convivir y fortalecerse, pero tener un impacto negativo sobre la equidad (189)
¿Serán “radicales” las reformas? El autor no parece creerlo pero sí pone de presente los problemas claves que no resolverá, como: las deudas, la finitud de recursos, la fragmentación o algunos retrocesos que no pueden presentarse, como “ el pago por servicios”.
Sin duda, un libro recomendable que explica de manera sencilla problemas que a veces se complican y que deberá actualizarse virtualmente en la medida en que avance el lento recorrido. El doctor Ramón Abel Castaño recalca la importancia de lo operativo (en el sentido de saber organizar) de la integralidad, la continuidad y la coordinación que, con razón, considera indispensables.
A mi modo de ver como abogada abrumada por el leguleyismo, los resultados no provendrán tanto de lo jurídico como de la capacidad operativa de actuar racionalmente en el hacer ya que, por fortuna, la salud de los colombianos no depende de las eternas sesiones argumentativas del Congreso de la República.
Y en cuanto al largo subtítulo, le agregaría al nombre Petro algunas de las anteriores y recientes presidencias de la República, que permitieron que la situación se enredara cada vez más.
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* Significado de deglutir : tragar los alimentos y, en general, pasar de la boca al estómago cualquier sustancia sólida o líquida)
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